主観的評価（問診）：症状の傾向

主観的評価で必要な情報は以下になります。

診断・投薬
主訴
症状の傾向
現病歴・治療歴
活動・参加
心理社会的要因
仕事・生活習慣
健康状態・既往歴
ゴール・期待

症状の傾向では、「増悪因子」「寛解因子」「24時間の変化」を確認します。　

神経筋骨格系が原因の痛みは姿勢・動作で増悪・軽減する傾向にあります。一方、姿勢や動作で痛みの変化がない、また、ボディチャートで部位が広範囲（よくわからない感じ）の場合、生理周期、飲食、呼吸などの関連、心理社会的要因との関連などを評価します。

「ボディチャート」と「症状の傾向」を整理することで、痛みのタイプの推測、身体評価の計画が可能となります。

増悪要因

増悪要因から、原因となる部位・組織やメカニカルストレスを推測します。問題ない姿勢・動作や軽減要因も含めて考えると、より原因を絞れます。

問診例

「（具体的に）どのような姿勢や動作で痛みが強くなりますか？」

例えば、片側の腰部の痛みがあり、増悪因子が立位（30分）、歩行（蹴り出し）の場合、共通点は腰椎の伸展です。

腰椎の伸展がストレスになっているのか？椎間関節の圧迫ストレスや脊柱起立筋の過緊張がストレスか？胸椎や股関節の伸展制限はないか？などを考えます。

また、問題ない動作や寛解動作を確認することも重要です。座位姿勢で寛解、自転車は問題ない場合、腰椎の屈曲による椎間関節の圧迫ストレスの軽減（椎間板の圧迫ストレスは増えますが）や脊柱起立筋の緊張↓、また、股関節はストレスになっていないのか？と考えることができます。

例えば、片側の腰部の痛みがあり、増悪因子が、前屈や靴下を履く、座位（30分）の場合、共通点は腰椎の屈曲や股関節の屈曲です。

腰椎の屈曲または股関節の屈曲がストレスになっているのか？椎間板の圧迫ストレス？などを考えていきます。

立位や歩行が大丈夫な場合は、伸展ストレスの可能性は低くなりますね

増悪要因は身体評価やマネジメントの方針を示してくれます。
　

例えば、急性期、片側の腰部の痛み、NRSは７、増悪要因が寝返りの場合、主観的評価では睡眠障害の確認はMust、身体評価では腰椎回旋で疼痛を誘発する可能性があるだろうなといった仮説、マネジメントでは、寝返りの指導（抱き枕を使う、丸太のように寝返る）を検討することになると思います。

増悪要因を確認したら、追加の質問で増悪要因をより明確にすることが大事です。

例えば、「長く歩くと右膝が痛い」と聞いて、「Pa 歩行」「Pa 歩行長時間」と記録するのはNGです。追加の質問を行うことで、身体評価がより計画しやすくなります。

歩行が疼痛誘発動作の場合、フェーズ、距離、スピード、歩幅、環境、靴などを追加で確認します。

足をつく、体重をかけると膝が痛い場合、荷重時、立脚期で疼痛増悪になります。身体評価では、足踏み、片脚立位などを評価します。

地面を蹴るとき足が痛い場合、遊脚期の問題、立脚期の支持性低下などを疑い、ヒールレイズなどを評価します。
　　

環境面の違いもあります。例えば、外で歩くと痛いけど、家だと痛くない場合、身体機能・構造以外の問題として環境、歩幅、スピード、距離、靴など考えられます。靴を変えてから歩くと痛いという追加情報があれば、靴の評価を行います。

軽減要因　

軽減要因は増悪要因と合わせて考えることで、原因となる部位・組織やメカニカルストレスを推測しやすくなります。　

また、身体評価の計画や介入の基本方針を示してくれます。

例えば、「歩くとで殿部が痛いが、買い物カートを使うと楽になる」といった場合（診断名はLCSと仮定）、腰椎伸展ストレスや荷重ストレスなどが考えられます。疼痛が強く、ADLが制限されている場合、補助具（杖、シルバーカー）などを検討します。

整形外科クリニックでは杖・車椅子は常備してありますので、身体評価にて、杖で歩く、車椅子（またはキャスター付き背もたれ椅子）を腰椎屈曲位で押して歩く、といったことを行い、疼痛の軽減を確認します。

補助具の使用が難しい場合、疼痛回避姿勢を指導する場合もあります。「胸の向いている向きを斜め下にしましょう」と指示して胸腰椎屈曲位にする、「歩幅を狭めましょう」と指示して股関節伸展動作を制限させることもあります。ちなみに、疼痛回避姿勢や動作を指導した場合は、一時的 temporary の措置であることを説明することが大切です。