主観的評価（問診）、第２回目です。
前回は、エキスパートと初学者の主観的評価（問診）の違い、初回評価用紙のメリット・デメリットについて解説しました。
主観的評価で情報を収集しながら疾患・病態を理解し、治療同盟を構築していきます。初回評価用紙はメリットもデメリットもありますよ、という内容でした。
主観的評価では、問診スキルを駆使して情報を収集しながら患者さんの病態・疾患を理解しつつ、コミュニケーションスキルを同じく駆使して信頼関係の構築を図っていきます。
今回は、情報を収集するためのスキル「問診スキル」について紹介したいと思います。
問診スキル
Open ended questions
Opne ended questions （開かれた質問）は、患者が経験を自由に話せる方法です。主観的評価の最初に用いられることが多いです。
利点は、患者の主訴や考えていることを把握しやすい、欠点は、時間がかかる、です。理学療法士の場合、２単位（40分）ならOpen ended questions で始めることができると思います。
問診例として「今日はどうされましたか」ですが、整形外科クリニックで働く理学療法士の場合は注意が必要です。なぜなら、先に医師の診察があるからです。「今日はどうされましたか」と聞くと、「カルテ見ていないの？_」と言う患者がいるんですよね・・・。
自己紹介した後に「今日、初めてなのでお話をお聞かせください」と言った時に、面倒くさそうな顔をする患者は注意が必要です。「カルテ見てないの？」の対策として、「〇〇ということですが」または「カルテを確認しましたが」と一言入れると対策になります。
問診例：
- 「〇〇ということですが、その後、調子はいかがですか？」
- 「今、お困りのことは何ですか？」
- 「〇〇ということですが、〇〇さんのお身体の状態についてお話を伺ってもよろしいですか」
- 「一通り、カルテを確認しました。〇〇さんの今のお身体の状態について、詳しく知りたいのでお話を伺ってもよろしでしょうか」
ちなみに、英語では、
- 「Can you tell me your story?」
- 「Please tell me what brings you here today?」
- 「Can you please tell me the details of how you were injured? 」
といった聞き方があるそうです。
Closed ended questions
Closed ended questions （閉じられた質問）は、単語やYes / No で答えられる方法です。
利点は、問題点の明確化や時間短縮です。欠点は、症状を誘導する危険性があります。
問診例：
- 「どこが痛いですか？」→「右膝の内側です」
- 「お尻より下に症状はありますか？」→「ないです」
- 「頭痛、めまいはありますか？」→「ないです」
- 「痺れはありますか？」→「」親指が痺れます」
私は、初回リハが １単位（20分）の場合、Opned ではなく Closed を用いています。
Graded response questions
Graded response questionsは、状態をより詳しく聞く、具体的な状態を確認する方法です。
利点は、問題点の明確化、です。欠点は、患者が答えられない場合がある、でしょうか。
問診例：
- 「長い時間、座っていると腰が痛くなる」
→ 「どのくらい座っていると痛くなりますか？」
→「痛くなった時、どうすると楽になりますか？」
時間や距離などで客観的指標が作れたら、重症度の判断や効果判定に有用だと思います。５分で疼痛が誘発されていたのが、15分、30分と伸びていけば、それは改善を示す１つの指標になるでしょう。
- 「歩いているとふくらはぎが痛くなる」
→ 「体重がかかる時、蹴る時はどうですか？」
→ 「何分／何m くらいで痛くなりますか？」
→ 「家の中と外で変わりますか？」
歩行で疼痛が誘発される場合、時間、距離、立脚期/遊脚期、歩幅、環境、靴などを追加で確認することで、問題点がより明確化し、身体評価の内容も絞られてきます。例えば、「足を着く時に痛い」となれば、座位から立ち上がった後に、足踏みや片脚立位を評価しようかな、となります。
- 「足を上げると腰が痛い」
→ 「朝、靴下を履くときはどうでしたか？」
足を上げるのと腰が痛い場合、股関節屈曲または腰椎屈曲が疼痛誘発動作になります。靴下を履くときも痛かった、座って履いたという追加の情報が得られたら、身体評価では足踏み、片脚立位、また、ASLR などを計画します。ASLRで疼痛が誘発されたら、腹横筋や内・外腹斜筋を圧迫し疼痛軽減を確認していきます。
- 「夫と２人で暮らしている」
→ 「旦那さんはお元気ですか？」
整形外科クリニックにおいても、高齢、転倒リスクがある、サポートの必要性がある患者さんの場合、キーパーソンを確認します。夫と2人で暮らしていると言われて終わるのではなく、追加の質問をすることでサポートが必要な方がいるのかどうかも判断ができます。
Multiple options questions
Multiple option questions は、質問にいくつかの選択肢を入れる方法です。
利点は、回答が出てこない場合に有効です。欠点は、症状を誘導する危険性があります。
問診例：
- 「痛みは、鋭いですか？鈍いですか？」
- 「腰の痛みは、左、真ん中、右ですか？」
- 「痛みの場所は、ここよりも上ですか？下ですか？」
Recapitulation
Recapitulation（要約）は、話の内容を整理する方法です。問診の最後に行われることが多いです。
利点として、話の内容を整理できる、聞き逃しを防ぐ、です。また、話を受け止めている・理解していることを患者に示すこともできます。これは、コミュニケーションスキルとしても考えられるでしょう。
話を受け止めていることを示すので、話がループする患者に対してはとても有効な方法の１つだと思います。
例：
- 〇〇さんのお話をまとめると・・・
１ヶ月前に徐々に腰の痛みが始まり・・
前に屈んだり、靴下を履くときに、右の腰が痛くな
ご自身が考える理由として、良くない姿勢、運動不足、ということですね。 - では、次にお身体の状態を確認していきたいと思います。
問診スキルの練習
私は、学生・新卒の理学療法士と一緒に練習する時は、典型的な症例を基に問診スキルを確認しながら練習しています。
例えば、「どこが痛いですか？」という質問で主観的評価を開始した場合、「 ”どこ”、”痛み” と絞っているので、Closed に近いよね。それも悪くはないけれども、患者が痛みのことだけを話す可能性もあるから、その場合は、痛み以外の症状について確認することが必要だよね。」とアドバイスをしています。
まとめ
今回は、問診スキルについて解説しました。
問診スキルを使いながら主観的評価を行うと、効率よく情報を収集できるようになると思います。
情報を収集するためには、患者に質問して答えてもらう、だけでなく、患者が自ら話す、ことも必要です。問診スキルだけでなく、コミュニケーションスキルが不可欠です。
次回は、信頼関係の構築、治療同盟を結ぶために必要なスキル「コミュニケーションスキル」について説明したいと思います。
次回に続く。
